山东京博集团全员安全教育培训班 （石化、众诚、益仁）
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【案例分析】中海油惠州炼化分公司“7·11”火灾事故学习总结
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事故发生原因：由于重整生成油分离塔塔底P402B泵非驱动端的止推轴承损坏，造成轴的剧烈振动和位移，导致该泵非驱动端的两级机械密封的严重损坏造成泄漏，泄漏的介质遇到轴套与密封端盖发生硬摩擦产生高温着火。
- 安全意识和安全主体责任意识不足，是导致本次事故的一项间接原因，一定要提高全体员工的责任意识，从根本上杜绝安全事故的发生；
- 严格落实安全管理规章制度和操作规程，我们需要进行规章制度和操作规程的培训及考核，强化我们对规章制度和操作规程的落实意识，规章制度和操作规程只有真正落实才会减少和避免安全事故的发生；
- 我们要完善监测监控设备设施，完善DCS系统功能，强化危险化学品企业自动化监测监控能力，提升危险化学品企业本质安全水平；
- 除了在线监测监控系统，我们人员要提高巡检密度和质量，合理制定巡检制度并严格落实到位；
- 公司对于安全生产的追求绝不仅仅是停留在口头上，而是要将它化作实实在在的行动上；
- 我们要将安全生产相关的内容融入到岗位培训与专项技能培训中，全面提高员工安全知识水平；
- 加强应急处置日常管理，组织应急演练，提高全体员工应急处置能力；
- 我们公司要严格落实安全培训教育制度，借助多方力量进行全员安全培训教育，提高全员安全意识，提升公司安全管理水平。
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- 用事故屏障模型分析，可以发现，从火险到火势持续蔓延的过程，多项防止事故发生的屏障失效，此事故是由诸多错误和问题导致的。轴承损坏-机械密封损坏-异常状态不能通过信号反馈到中控-人员监护不到位-初期燃料无法被及时阻断-探测系统未报警-初期火灾未能控制-持续的燃料供给不能被阻断。
- 机泵在切换过程中已经发现异常情况，但未引起维修、巡检、设备管理人员的足够重视，没有及时终止切换，使泵带病投入运行，同时监护运行的措施也不落实，设备维护保养、监护、巡检等环节出现管理漏洞，加之设计、建造阶段留下的隐患，在诸多因素的共同作用下，发生的火险演变成火灾的过程。整个过程暴露出多方面的管理责任不落实，诸多方面的综合因素导致事故发生。
- 本次事故直接暴露出该企业在设备管理方面出现系统失误。首先设计方面，仪表系统没有按照规范设置泵的机械密封油罐低液位信号，进入中控室的信号只设置了状态显示，没有声光报警，这基本上不符合本质安全的原则吧！我们可以排查一下自己所在的装置，所属区域内，或者自己所负责的的机泵或设备，是不是也有存在这样的问题。我们是真的了解它们的安全状态，还是只是定期给它们清理一下卫生，写个运行记录而已？
- 在设备运行管理上，我们参考的标准是不是真的准确，职责和要求有没有具体到自己身上，明确到让自己明白。设备维护保养发现问题，该如何与生产部室沟通，有没有处理方案，谁来管这个问题等。
- 班组建设中不要忽略巡检管理这一项内容。从细化巡检时间、路线、内容、质量、监督和考核等方面，把巡检作为防范泄漏、发现异常的最后一道屏障。我们的巡检制度是真的落实了，还是只是为了巡检，打卡一次巡检记录？我们的每一次巡检是不是真的有质量、有效果？
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