山东滨阳燃化有限公司全员安全教育培训班
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#大连中石油国际储运有限公司“7.16”输油管道爆炸火灾事故#习讨论区，欢迎大家积极在话题下方发表留言和看法
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- 事故直接原因
违规进行加剂（脱硫化氢剂:含85%双氧水）作业。在油轮停止卸油作业的情况下，继续加入大量脱硫化氢剂，，造成双氧水在加剂口附近输油管段内局部富集，其与水接触放热，温度升高，压力升高，形成“分解-管内温度压力升高-分解加快-管内温度压力快速升高”的连续循环，引起输油管道中双氧水发生爆炸，原油泄漏，引发火灾。
- 事故间接原因，暴露出的问题
- 主体责任不落实。整个罐区管理混乱、层次较多，没有执行“谁主管，谁负责”的原则，造成安全主体责任不落实，安全监管不到位。
- 变更管理不善。加剂工艺发生了变更，未进行此次变更的风险分析，没有制定完善的加剂方案。在采用新工艺后，没有加强对现场作业的监管，从而导致了在加剂过程中发生了严重事故。
- 承包商监管不力。未对加入的原油拖硫化氢剂的安全可靠性进行科学论证，直接将工作承包出去，承包商又将工作分包给其他承包商。在加剂过程中，该企业作业人员在明知已暂停卸油作业的情况下，没有及时制止承包商的违规加注行为。
- 事故教训总结
- 加强变更管理，当生产工艺或工艺流程变更时，需要对生产工艺及操作过程进行全面的安全性评估，识别和分析影响安全性的关键因素和作业环节，提高装置的本质安全化水平。
- 加强承包项目管理及承包商的资格审查，杜绝非法转包、以包代管现象，加强直接作业过程的安全监督和管理。