2018年12月22日00时52分许,G65包茂高速公路下行方向1589 km+663.2 m处(重庆市巴南区界石至南彭段)发生一起较大道路交通事故,造成3人死亡,1人受伤,4车受损,货物受损,直接经济损失300余万元。 
  根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《重庆市安全生产条例》《重庆市道路交通安全条例》等有关法律法规之规定,成立了由市应急局牵头,市交通行政执法总队、市运管局,巴南区应急局、巴南区公安分局、巴南区总工会等单位参加的G65包茂高速界石至南彭段“12·22”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。同时邀请巴南区监委、检察院和武隆区监委派员参与事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故车辆驾驶人基本情况
1. 胡三波,男,汉族,身份证号码:422***********2015,家庭住址:湖北省通城县,持有准驾记录为增驾A2,实习期至2019年6月19日,机动车驾驶证档案编号500601518836,初次领证日期:2006年11月9日,有效期:2012年11月9日至2022年11月9日,事故发生时驾驶渝G28385/渝G6988挂号重型半挂牵引车,本人在事故中未受伤。
2. 李浩,男,汉族,身份证号码:500***********651X,家庭住址:重庆市九龙坡区,持有准驾记录为C1,机动车驾驶证档案编号500100587964,初次领证日期:2012年2月20日,有效期:2018年2月20日至2024年2月20日,事故发生时驾驶渝AA115F号轻型仓栅式货车,本人在事故中已死亡。
3. 郑家贵,男,汉族,身份证号码:510***********3411,家庭住址:重庆市沙坪坝区,持有准驾记录为A2,机动车驾驶证档案编号510200525847,初次领证日期:2003年7月28日,有效期:2015月7月28日至2025年7月28日,事故发生时驾驶渝BV0056号中型仓栅式货车,本人在事故中已死亡。
4. 罗代国,男,汉族,身份证号码:512***********0017;家庭住址:重庆市忠县;持有准驾记录为A2,机动车驾驶证档案编号512200073384,初次领证日期:1998年4月29日,有效期:2015年4月29日至2025年4月29日,事故发生时驾驶渝BU2353/鄂FPF80挂号重型半挂牵引车,本人在事故中未受伤。
(二)事故车辆基本情况
1. 渝G28385;车辆类型:重型半挂牵引车;品牌型号:东风牌DFL4251A15,车辆识别代号:LGAG4DY37H8006994;核定载客人数:2人,实载1人;车辆所有人:重庆市武隆区顺达运输有限责任公司;地址:重庆市武隆县巷口镇仙女路1-8;车辆注册日期:2017年4月14日,检验有效期至2019年4月。
  渝G6988挂;车辆类型:重型仓栅式半挂车;品牌型号:郓翔牌YDX9401CCYE,车辆识别代号:LA996RC38H0YDX305;车辆所有人:重庆市武隆区顺达运输有限责任公司;地址:重庆市武隆县巷口镇仙女路1-8;车辆注册日期:2017年4月17日,检验有效期至2019年4月。
2. 渝AA115F;车辆类型:轻型仓栅式货车;品牌型号:解放牌CA5049CCYP10K2L1E5A84,车辆识别代号:LFNA4LJA5HAM30543;核定载客人数:3人,实载2人;车辆所有人:重庆正晖货物运输有限公司;地址:重庆市荣昌区昌元街道后四一街26号;车辆注册日期:2018年5月28日,检验有效期至2019年5月。
3. 渝BV0056;车辆类型:中型仓栅式货车;品牌型号:东风牌DFL5100CCYBX7;车辆识别代号:LGAC1A130E1099071;核定载客人数:3人,实载2人;车辆所有人:重庆锦延汽车运输有限公司;地址:重庆市綦江区文龙街道德龙花园32号;车辆注册日期:2015年3月6日;检验有效期至2019年3月。
4. 渝BU2353;车辆类型:重型半挂牵引车;品牌型号:东风牌DFL4251A10;车辆识别代号:LGAG4DY30C8009342;核定载客人数:3人,实载2人;车辆所有人:重庆金载汽车运输有限公司;地址:重庆市綦江区文龙街道大田湾58-7号;车辆注册日期:2012年10月9日;检验有效期至2019年10月。
鄂FPF80挂;车辆类型:重型低平板挂车;品牌型号:大永川牌HCY9400TDP,车辆识别代号:LA996RDCXJ1HCY054;车辆所有人:罗代国;地址:湖北省襄阳市枣阳市南城办事处沙店社区居委会五组374号;车辆注册日期:2018年11月02日,检验有效期至2019年11月。
(三)相关单位基本情况
  重庆市武隆区顺达运输有限责任公司(以下简称顺达公司),类型:有限责任公司,住所:重庆市武隆区巷口镇仙女路1-8,注册资本:500万,公司股东:陈红权、田维宪。成立日期:2009年4月7日,经营范围:道路普通货物运输等。顺达公司取得有营业执照、道路运输经营许可证等证照。
(四)事故道路基本情况
  事故发生路段为G65包茂高速下行方向1589 km+663.2 m处(南环立交至G65巴南收费站路段),全封闭,线型平直,沥青砼路面,单向两车道,路面干燥;路面划有车道分道线,道路最右侧为应急车道,应急车道右侧设置有金属防护栏;事故发生在夜间,天气:阴。
  事发路段分车型限速,其中小客车限速120 km/h,其他车型限速100 km/h。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
  2018年12月22日,驾驶人胡三波驾驶重庆市武隆区顺达运输有限责任公司渝G28385/渝G6988挂号重型半挂牵引车由重庆城区往南川方向行驶,00时52分许,当行至包茂高速公路下行方向1589 km+663.2 m处时,其所驾车辆与驾驶人李浩驾驶的渝AA115F号轻型仓栅式货车、驾驶人郑家贵驾驶的渝BV0056号中型仓栅式货车、驾驶人罗代国驾驶的渝BU2353/鄂FPF80挂号重型半挂牵引车等三车连环相撞,造成渝AA115F号车驾驶人李浩、渝BV0056号车驾驶人郑家贵及该车乘车人熊明三人死亡以及渝AA115F号车乘车人何昌利受伤,四车受损,货物受损的道路交通事故。
(二)事故应急处置情况
  2018年12月22日1时03分许,重庆交通行政执法总队值班中心转警,G65出城方向还有几百米到G65巴南收费站有货车追尾事故。事故发生后,重庆交通行政执法总队高速公路第一支队一大队值班领导与当班执法人员第一时间赶赴现场,抢救伤员,现场勘查,并组织交通分流。巴南区消防支队、重庆市急救中心医院救护力量、重庆高速集团南方营运分公司救援部门也第一时间赶赴现场开展救援工作。当日5时08分许,事故处置完毕,现场撤除,道路通行恢复正常。
  目前,3名死者已全部火化、安葬。各项赔偿工作有序开展,死者家属、伤者及伤者家属情绪稳定,无重大舆情发生,无不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1. 死者李浩,男,身份证号码:500***********651X,家庭住址:重庆市九龙坡区,事故发生时驾驶渝AA115F号轻型仓栅式货车。
2. 死者郑家贵,男,身份证号码:510***********3411,家庭住址:重庆市沙坪坝区,事故发生时驾驶渝BV0056号中型仓栅式货车。
3. 死者熊明,男,身份证号码:510***********4015,家庭住址:重庆市万盛区,事故发生时乘坐渝BV0056号中型仓栅式货车。
4. 伤者何昌利,男,身份证号码:500***********223X,家庭住址:重庆市荣昌县,事故发生时乘坐渝AA115F号轻型仓栅式货车。
  该起事故造成李浩、郑家贵、熊明3人死亡,何昌利1人受伤,四车受损,货物受损,直接经济损失300余万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1. 车辆技术检验报告
(1)重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书(渝鑫车速鉴字[2018]V-705号)鉴定意见为:渝BU2353/鄂FPF80挂号货车事发时处于停驶状态。
(2)重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书(渝鑫车速鉴字[2018]V-704号)鉴定意见为:渝BV0056中型仓栅式货车事发时处于停驶状态。
(3)重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书(渝鑫车速鉴字[2018]V-703号)鉴定意见为:渝AA115F号货车事发时处于停驶状态。
(4)重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书(渝鑫技术鉴字[2018] T7-104号)鉴定意见为:渝G28385(重型半挂牵引车)灯光信号有效,转向有效,行车制动有效;渝G6988挂(重型仓栅式半挂车)灯光信号有效,制动效能不良。
(5)重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书(渝鑫技术鉴字[2018]V-702号)鉴定意见为:被鉴定车渝G28385/渝G6988挂号货车事故发生前的行驶速度约为78 km/h;渝G28385/渝G6988挂号货车事发时的行驶速度约为73 km/h-75 km/h。
2. 血样检验鉴定报告
(1)对胡三波的血液检验鉴定的司法鉴定意见书(重法[2018]乙检字第4303号),结论为:从送检胡三波的血样中未检出乙醇。
(2)对胡三波的血液检验鉴定的司法鉴定意见书(重法[2018]毒检字第3926号),结论为:①送检胡三波血样中未检出吗啡及其代谢物。②送检胡三波血样中未检出苯丙胺类兴奋剂和氯胺酮。
(3)对胡三波的血液检验鉴定的司法鉴定意见书(重法[2018]毒检字第3929号),结论为:送检胡三波血液中未检出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊脂及毒鼠强、有机磷农药。
3. 尸检报告
(1)李浩尸检报告(重庆市万州司法鉴定所司法鉴定意见书万司鉴[2018]法医鉴字第710号),鉴定意见为:李浩的死亡原因应属道路交通事故造成开放性颅脑挫裂伤死亡。
(2)郑家贵尸检报告(重庆市万州司法鉴定所司法鉴定意见书万司鉴[2018]法医鉴字第711号),鉴定意见为:郑家贵的死亡原因属道路交通事故造成全身多处挫裂伤、多发性骨折致创伤性休克死亡。
(3)熊明尸检报告(重庆市万州司法鉴定所司法鉴定意见书万司鉴[2018]法医鉴字第712号),鉴定意见为:熊明的死亡原因应属道路交通事故造成开放性颅脑挫裂伤死亡。
4. 事故直接原因
  实习期驾驶人胡三波违法驾驶机动车牵引挂车,且在无相应资质驾驶人的陪同下,单独驾驶机件不符合技术标准的机动车在高速公路上行驶,遇前方车辆停车排队等候时,处置不当,其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款,《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十二条第三款,《机动车驾驶证申领和使用规定》第七十五条第二款之规定,有过错。驾驶人罗代国、郑家贵、李浩,以及乘车人熊明、何昌利无导致此次道路交通事故发生的过错行为。
  此事故中,当事人胡三波的过错行为是造成此次道路交通事故的直接原因,认定胡三波承担此次道路交通事故全部责任。
5. 事故管理原因
  顺达公司聘用不具备驾驶机动车牵引挂车条件的实习期驾驶人胡三波违法驾驶渝G28385/渝G6988挂号重型半挂牵引车,不具备法律法规规定的安全生产条件从事生产经营活动,导致事故发生。
(二)事故性质
  经调查认定,本次事故是一起驾驶人胡三波违法驾驶机动车牵引挂车,顺达公司安全生产主体责任不落实造成的较大生产安全责任事故。
五、调查中发现的日常问题
武隆区道路运输管理处作为道路运输行业主管部门,履行职责不力,未有效督促顺达公司落实企业安全生产主体责任,主要表现为:
1. 对顺达公司的法定代表人陈红权及相关管理人员一直未取得相应的安全资格证书问题失管失察。
2. 2017年6月1日、2018年4月27日两次对顺达公司开展了安全检查,但检查活动流于形式,对企业问题整改的情况未进行认真核查,未形成闭环管理。 
六、对有关责任人员和相关单位的处理意见
(一)建议追究刑事人员
  胡三波,渝G28385/渝G6988挂号重型半挂牵引车驾驶人,违法驾驶机动车牵引挂车,对本次事故负有直接责任,其行为涉嫌交通肇事罪,公安机关已对其采取刑事强制措施。
(二)建议公安机关进一步调查处理人员
  田维宪,顺达公司副总经理,渝G28385/渝G6988挂号重型半挂牵引车实际控制人(车主),聘用不具备驾驶机动车牵引挂车条件的实习期驾驶人胡三波违法驾驶机动车牵引挂车,不具备安全条件从事生产经营活动,发生重大伤亡事故,建议由公安机关进一步调查处理,依法追究其法律责任。
(三)建议给予提醒谈话人员
  曾华,男,中共党员,武隆区道路运输管理处运输科科长,具体负责运输科日常工作,对顺达公司负责人及安全管理人员未取得安全资格证书失管失察,开展的安全检查流于形式,整改事项未形成闭环管理,不认真履行职责,根据《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法》第十三条之规定,建议给予其提醒谈话。
(四)建议给予行政处罚单位
  重庆市武隆区顺达运输有限责任公司,作为生产经营单位,不具备法律法规规定的安全生产条件从事生产经营活动,对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定,建议对其处以罚款的行政处罚。
(五)其它处理建议
1. 在此次调查中还暴露出顺达公司负责人及安全管理人员无安全资格、未按要求开展安全隐患排查、未开展岗前安全培训教育、未告知从业人员岗位安全风险及处置措施、未进行车辆GPS动态监管等问题。建议武隆区道路运输管理处按照道路交通安全法律法规的相关规定对重庆市武隆区顺达运输有限责任公司进行严肃处理。 
2.重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队一大队,负责事故路段交通安全管理工作。严格按照道路交通法律法规查处违法行为,该大队2018年11月1日至12月20日期间,共查处违法行为17393起(现场纠违1587起,非现场纠违15806起),其中查处货运违法行为 5471起(其中现场纠违1302起,非现场纠违 4169起),包括牵引挂车违法行为1776起。另外,现场查处实习期违法驾驶车辆进入高速公路26起,其中包括3起牵引挂车实习期。事故发生后,按照《道路交通事故处理程序规定》派员到达事故现场,开展现场处置、勘查工作,组织力量积极施救。调查未发现重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队一大队履职不到位的情况,建议不予责任追究。
七、事故防范及整改措施建议
  为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下事故防范和整改措施建议:
(一)重庆市武隆区顺达运输有限责任公司应严格遵守国家法律法规,严格落实安全生产主体责任,贯彻落实安全发展理念,企业负责人及相关管理人员要主动提高安全管理知识和水平。要严肃驾驶员的准入标准和资格条件,不满足资格条件的驾驶员坚决不得驾驶车辆。
(二)重庆市武隆区顺达运输有限责任公司要加强对驾驶人员和车辆的管理,企业内部要加强协调沟通,完善车辆的调度和人员安排制度。督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。加强企业应急培训和应急演练,切实提高从业人员现场应急处置能力。
(三)重庆市武隆区顺达运输有限责任公司应深刻吸取此次事故的教训,要落实安全生产主体责任,建立健全安全教育培训和隐患排查制度,严格各项制度的落实。企业负责人要主动开展安全检查和隐患排查,采取有效技术和管理措施及时发现并消除事故隐患,坚决杜事故发生。
(四)武隆区道路运输管理处应认真履行道路交通行业安全生产监管职责,进一步强化行业安全监管责任,严格制定并实施年度检查计划,开展安全检查要着重从容易形成监管盲区、容易引发安全事故的方面入手,突出目标导向、问题导向,企业问题整改要坚持“零容忍”,各项问题处理要形成闭环,切实推动企业安全水平的提高。
(五)重庆市交通行政执法总队要进一步优化细化勤务安排,特别加强夜间路面巡逻管控的勤务安排。要加强对事故风险较大的牵引挂车、大型货车等车辆的管控力度,加大对试用期驾驶员交通违法违规行为的打击力度。要加强对道路交通的疏导和分流,多渠道采集发布交通拥堵和安全驾驶信息。要严把上高速关口,对重点时段、重点路段、重点车辆、重大违法行为要进行重点查处,确保高速公路畅通安全。
G65包茂高速界石至南彭段“12·22”较大道路交通事故调查组