临近岁末年尾，是事故易发多发期。为推动各有关部门、单位和企业深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，我厅将定期公布一些近年来发生的较大安全生产事故典型案例，旨在通过剖析典型事故案例发生的深层次原因，深刻吸取事故惨痛教训，警醒应急管理系统、相关单位和生产企业，引以为戒、举一反三，把工作做在前、做在先，及早消除安全隐患、堵塞安全漏洞，切实避免各类安全生产事故的发生。

　　事故概况

　　2019年2月15日23时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路12号的东莞市双洲纸业有限公司工作人员在进行污水调节池（事故应急池）清理作业时，发生一起气体中毒事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失约为人民币1200万元。

　　事故原因

　　直接原因：一是一车间污水调节池存在连片未曝气淤泥区，淤泥区内的有机物酵解生成沼气、硫生成硫化氢压封于污泥中，清淤作业时消防高压水的剧烈扰动使硫化氢释放到池内空气中，因硫化氢浓度逐渐增高、扩散致作业人员吸入中毒；二是作业人员下池清淤前未对危险因素进行充分识别评估，违反安全操作规程，未佩戴有效个人防护用品等措施，违章冒险进入池内作业，作业时报警和通讯设施缺失、安全进出设施简陋，导致事故发生；三是救援人员未分辨事故原因，安全意识淡薄（安全常识匮乏），应急处置不当，未佩戴有效个人防护用品，进入有毒气的有限空间盲目冒险施救，导致事故人员伤亡扩大。

　　间接原因：事故单位安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训不到位。

　　事故教训

　　一是事故单位没有牢固树立安全发展理念，真正把安全放在首位。双洲纸业没有落实安全生产主体责任，安全生产意识淡薄，没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全发展意识不强。如在进行有限空间作业时，相关责任人未履行审批手续，违章指挥，违背“先通风、再检测、后作业”的工作原则，罔顾安全，把人的生命当儿戏。

　　二是事故单位对有限空间作业安全风险意识淡薄。双洲纸业对自身存在的有限空间底数不清、危险因素辨识不足，对进入有限空间作业的风险认识不足，违章作业习以为常，未能吸取2018年大岭山镇“5·26”较大中毒事故血的教训，安全风险意识极为淡薄。

　　三是事故单位应急预案纸上谈兵、流于形式，应急处置不科学。双洲纸业编制的应急救援预案，可操作性不强，为应付检查而编制，未明确应急组织机构及职责、事故风险描述、预警及信息报送、应急响应、保障措施等方面内容，未针对有限空间事故开展专项应急预案演练。本次事故中，作业人员应急救援杂乱无章，应急处置不科学、不合理，冒险救人，最终导致人员伤亡情况的扩大。

　　四是职能部门安全监管缺乏行业针对性。有限空间作业随意性、机动性较强，有些有限空间一年才进去作业一次，平时不是上锁就是没人作业，给职能部门安全监管带来很大的难度。日常安全监管过程中，职能部门更多的是从安全生产主体责任落实情况、隐患排查治理台账资料齐全性等方面检查发现问题、提出整改要求，对有限空间作业审批情况、劳动防护用品正确佩戴情况缺乏有针对性的监管措施，特别是忽视了对有限空间作业事故处置、紧急情况下撤人的应急预案及演练等情况的监督检查，通过严格安全监管进而有效防范遏制事故的作用不明显。

　　追责情况

　　对有关责任单位和责任人依法依规追究责任，双洲纸业法定代表人兼总经理莫某某、双洲纸业生产部负责人（总工程师）江某某、双洲纸业人事行政部经理（总经理助理）魏某某、双洲纸业党支部书记（人事行政部经理助理）吴某某、双洲纸业环保部主任张某某、一车间污水处理班班长莫某某等6人因涉嫌重大责任事故罪对其刑事拘留，移送司法机关处理；给予党纪政务或其他问责处理的共9人，对事故单位东莞市双洲纸业有限公司给予行政处罚。